さくだ内科クリニックの院長ブログ

先週の木曜日、2013年2月14日付の腎臓関連の医学専門誌に

オンラインHDFは、従来の血液透析の方法に比べて、すべての原因を含めた死亡リスクを減らすという報告が出ていました。

High-Efficiency Postdilution Online Hemodiafiltration Reduces All-Cause Mortality in Hemodialysis Patients.

J Am Soc Nephrol. 2013 Feb 14. [Epub ahead of print]

まとめると以下のようになります。

オンライン血液濾過透析（OL-HDF）は、標準的な血液透析に比べて死亡のリスクを減らすかもしれないと言われてきました。

実際はどうなのかということを、スペイン　バルセロナのグループが調査しています。

計956人の血液透析を行っている方を対象にして、以下のように透析の方法を2群に分けています。

従来通りの血液透析を続けていく群（450人）

高効率の後希釈OL-HDFに切り替える群（456人）

多施設で共同の非盲検ランダム化比較試験を実施しました。

結果は、すべての死因による死亡率を比較することとしました。

副次的には、心血管死亡率、入院、治療の忍容性などを明らかにすることとしています。

結果ですが、血液透析を続けている群と比較して、OL-HDFは全死因で30％死亡リスクを低下させていました。

 
また心血管疾患では33％の死亡リスクを低下、感染症関連では55％の死亡リスクを低下させていました。

推定上は血液透析からOL-HDFに、8人切り替えることで年間死亡を１人防ぐことができる計算になるそうです。

ほかにOL-HDFは透析中の低血圧を少なくし、入院するような状況を減らすという効果もみられていました。

まとめとして、高効率後希釈OL-HDFは、従来の血液透析と比較して、すべての原因による死亡率を減らすことができると結論づけています。

約1年前の2012年1月には同じ医学専門誌に、別のグループの調査ですが、これとは少し違うニュアンスの報告が出ていました。

つまり大量置換のオンラインHDFに関してはその効果は示唆されるものの、証明するにはいたらず

生命予後や心血管疾患のリスクに関して

はっきりとオンラインHDFの優位性があるとはいえないというものでした。

Effect of online hemodiafiltration on all-cause mortality and cardiovascular outcomes.

J Am Soc Nephrol. 2012 Jun;23(6):1087-96. doi: 10.1681/ASN.2011121140. Epub 2012 Apr 26.

最初の報告のようにオンラインHDFによる生命予後の優位性がランダム化比較試験できれいに証明されたのは貴重なことだと思います。

検査結果や症状は確かにオンラインHDFで改善することが分かっていましたので

「これだけ検査も症状も良くなるのだから生命予後もきっと良くなるに違いない。

今後の研究に期待する」

という結びが常套文句のようになっていましたから。

さて、我田引水的な論理の展開は十分承知していますし、話も飛びますが

これから先をあえて伝えたいと思います。

オンラインHDFの良さを確認できたわけですが、当然ですがオンラインHDFさえしていれば良いというものではないということです。

注意していただきたいのは、どちらの調査でも1回の透析時間を4時間としていることです。

最初の報告も1回の透析の平均時間が235.8分、つまり3.93時間です。

週3回、4時間ほどの透析であるならば、オンラインHDFが勝っているのは当然だろうという印象は以前からあったものです。

けれども、それで十分とするにはどうかという問いかけや振り返りは、透析治療を継続していくうえで常に基本的な姿勢だと思います。

透析治療に関わってきた先人たちの努力は、そうやって良い治療を確立してきたのでしょうから。

その条件のオンラインHDFならば、従来通りの血液透析を長時間、頻回された方が勝っているのではないでしょうか。

改めて、オンラインHDFの利点を挙げれば

・透析液の清浄化が必須であるため、非常にきれいな透析液での血液浄化が行えるということ

・透析アミロイド症の原因となるような物質の除去に優れているため、その発症や進展の抑制効果が期待できるということ。

・脚むずむず症候群やイライラ感などの改善効果が期待されること。

・貧血の改善

・栄養状態の改善

・透析中の血圧安定が期待できること

などありますが、これらオンラインHDFの良い効果を引き出すには、オンラインHDFでの長時間透析、または頻回透析を行うことが一番であることは間違いないところです。

さくだ内科クリニックでは全員にオンラインHDFあるいは I-HD（間歇補液血液透析）を行っています。

実感として、オンラインHDFをしていて思うのは

1回1回の透析の質を和らげるのにも、オンラインHDFは良い効果をもたらすということです。

しかし、やはり長期的に生命予後に関わるのは透析時間や回数、血流量なのではないかと思っているところです。

私たち自身、もっとたくさんのことを勉強しなければならないですし

あらゆる情報に対して謙虚にならなければならないと思っています。

2月17日（日）の朝に久しぶりにテレビをつけてみました。

偶然にも、スーパー戦隊シリーズの初回が放送されていました。

（偶然です。）

新しいヒーロー番組は「獣電戦隊キョウリュウジャー」というらしいです。

その前が「特命戦隊ゴーバスターズ」で「ゴーゴーファイブ」以来の「ジャー」がついていない戦隊名でした。

今回は、その反動なのか無理に「ジャー」をつけたかのような印象があったのですが、「強・竜・者」という意味があるらしく、なるほどと納得です。

さて、今回の脚本家メイン・ライターは三条陸さんということです。

ヒーロー番組では「仮面ライダーW」をメインで手がけた方です。

前回の「ゴーバスターズ」が小林靖子さんでした。

個人的には小林靖子さんは同い年ということもあり、大好きな脚本家さんのうちの一人です。

よく言われることですが、「未来戦隊タイムレンジャー」や「仮面ライダー電王」のようにタイムトリップを扱ったドラマ展開が秀逸な方です。

ただし、扱うテーマにドラマ性がありすぎて「大人向け」と評価されることもある方です。

私にはそれも魅力のひとつなのですが、「仮面ライダー龍騎」の時に最終回の前の回で龍騎が倒れてしまったのには、さすがに驚きました。

（でも、「仮面ライダークウガ」も最終回には主人公・五代雄介を取り巻く人たちが回顧を繰り返すばかりで

一瞬も変身後のクウガの姿が出てませんでしたが（笑））

話を元に戻します。

今日の「キョウリュウジャー」のお話は、初回ということもあって、とても明るい雰囲気につつまれていました。

「スーパー戦隊シリーズ」の話で「タックマン・モデル」のことを持ち出すのは、かなり強引でしょうね（笑）

社会学者のブルース・タックマンは、組織の発達段階について「タックマン・モデル」を提唱しています。

組織の発達は大きく４つの段階に分けられるというものです。

第１段階は「形成期」（フォーミング）。

グループはある目的と目標のもとに結成されます。

メンバーは共通の目標に向かって集まったという意識がありますし、ある種の興奮状態にあります。

お互いを良く知りませんし、新鮮さがあります。

第２段階は「混乱期」（ストーミング）です。

コミュニケーションが始まり、本音を出したり、自己主張など積極的な交流が始まったりしますが、同時にストレスを感じたりもします。

不穏な雰囲気も漂ったりします。

第３段階は「統一期」（ノーミング）です。

組織のルール、規範が明確になり、個人としても役割がはっきりとしてきます。

つまり、改めて自分達の目的や目標を再設定することになります。

第４段階に「機能期」（パフォーミング）があります。

成功体験が共有されるときです。

個人としてもグループとしても、成果があがり充実した期間を迎えます。

今日のお話は、まさに「形成期」の楽しさに溢れていました。

しかし、最後の場面で、変身後の姿で集合し、戦い終えた彼らの一人が提案します。

「悪い。このままお互いに正体を明かさないで戦いたいんだ。」

それに賛同するメンバー。

それを気にも留めず勝手に変身を解き、素顔で「キングと呼んでくれ」と明るく自己紹介するレッド。

これは脚本家の三条陸さんも楽しいだろうなあと思いました。

どんなキャラを立ててくるのか今から楽しみです。

それから「グループの発達段階」も。

（かなり強引にまとめました（笑））

中学の時だったか高校の時だったか忘れてしまいましたが

国語の教科書にボードレールの詩が載っていて、読んだ記憶があります。

実を言うと本当に載っていたのかは自信がありません。

もしかしたら、受験勉強中に使っていたテキストに載っていたのかも知れないし

それこそもしかしたら、試験の設問の中に、その詩が使われていたのを

気に入ったので本を購入して読んでいたかも知れないです。

当時は、例えば湯川秀樹博士のエッセイを、試験問題で読んで感動してしまって、全文を読みたいと思って結局本を買って読んでいましたから。

お気に入りだったのが、ボードレールの「窓」という散文詩です。

窓

　開いた窓を通して外から見る人には、閉じた窓を見る人ほどに多くのものが見えることは、決してない。

蝋燭の光に照らされた窓ほどに、深遠で、神秘的で、豊かで、暗くて、眩ゆいものは、ほかにない。

陽の下で見えるものは、決して、硝子窓の後ろで起こることほどに興味深いものではない。

この暗い、あるいは明るい穴の中で、人生が生き、人生が夢み、人生が苦しんでいるのだ。

　屋根また屋根の波の彼方に、僕は見る、既にしわのある、貧しい中年女性が、いつも何かに身をかがめて、決して外に出ることもないのを。

その顔から、その衣服から、その身振りから、ごくわずかなことから、僕はこの女性の物語を、あるいはむしろその伝説を、作り上げたのだが、時々僕は涙を流しながら、それを自分自身に語って聞かせるのである。

　もしそれが、哀れな年寄りの男であったとしても、僕は同じくらい容易くその伝説を作り上げたことだろう。

　そして僕は床につく、自分以外の人々の中で生きて苦しんだことを誇らしく思いながら。

　多分あなたは言うだろう、「その伝説が真実であることは確かかい？」と。

僕の外にある現実なんかどうでもいいだろう？　それが僕が生きることを助け、僕があることを、また僕が何であるかを、感じる助けになったのなら。　　

山田兼士　訳

当時、なぜこの詩が好きだったのか、今となっては思い出せないのですが

わずかな情報でその人の「物語」をイメージしていくことが、自分の喜びであり、存在価値なのだと言い切る作者に、共感していたのかも知れません。

作りあげた「物語」が

「隠れているものを見抜いている」のか

「見当違いの妄想」なのかは大きな違いですね。

イメージを押しつけない謙虚な気持ちで臨むのなら、医療者として良い助けにはなると思います。

「医者が心をひらくとき」という本を時々読み返してみます。

訳者あとがきの最初の文章をそのまま紹介すると

いずれも短いコラムですが、感動せずにはいられません。

つまり、自分がかつて担当した患者さんの姿をどうしても重ね合わせてしまうことが多いのです。

描かれている医者と患者との関わりがユニークなものであればあるほど、共感している自分がいます。

そして胸の奥が熱くうずくのを感じてしまいます。

本の帯の文が言い当てていると思います。

「医師にとって、医療とは、実は、患者から学び続ける
不断の過程に他ならないことが描かれる。
患者から学ぼうとしない医師に医師の資格はない。」

肝に銘じたいと思います。

ラリーC.スピアーズという方の

リーダーの10の特性という文章を見つけました。

前に購入した「サーバントリーダーシップ」という本を少しずつ読んでいて、その中にあったものです。

ネットで調べてみると、元の文があって

（もちろん原文は英語なのですが）

自分なりにまとめてみたいと思いました。

「サーバントリーダーシップ」の巻末にきちんとしたまとめがあるので

それに引きずられていますが。

サーバント・リーダーの10の特性

1 リスニング：

他の人の話を熱心に聴くこと。
内なる声に耳を傾け、心身、精神両面から存在の意義を考察することができる。

2 共感：

他の人々の気持ちを理解し、共感するように努め、耳を傾ける。

3 ヒーリング：

変革する大きな力を発揮するためには、人を癒すことを学ぶことが必要である。
全体を助け、傷ついているところをみつける感性が必要。

4 意識：

意識を高め、自分自身を知ることがリーダーを強くする。
倫理観や価値観などを意識し、自分と自分に関わる組織のことについて意識を向ける。

5 説得：

権限に頼ることなく、説得することができる。

6 概念化：

“dream great dreams”
大きな夢をみる能力を育みたいと願う。
日常の業務を超えて、自分の思考を拡大してビジョンを示す。

7 フォーサイト（先を見通す力）：

過去、現在、将来の状況の流れを理解する。
今の状況がそのままいけばどうなってしまうのかを予見できる。

8 スチュワード（執事）：

信頼の中にいること。
より社会的なことも任せることができるという信頼。

9　人々の成長に対する責任：

その人の本質的な価値を信じる。
ひとりひとり、みんなの成長に深く関わる。

10 コミュニティをつくること：

真のコミュニティを作ることができる。

その姿勢は、「できるからする」のではなくて

「何かをもたらす」という観点からきているものだということです。

看護学校などの講義に出向いたときに、自己紹介の後に

パワーポイントで披露できるマジックを最初にしたりします。

最近の学生さんは、かなり大人びていたりしますので

「なにも先生、そこまで媚びなくても。」　と言われたりもしますが

やりたいからやっているのであって

「まず学生さんの心をつかむには…」　などと考えているわけではありません。

決して！（笑）

単純なお話でネタと呼べるほどのものでもないのですが

ヒトの持っている固定観念がいかに発想を不自由にさせているのかを示すのに良い例です。

時間がおありでしたら、やってみませんか？

まず、ここに6枚のトランプ・カードを準備しました。

このうちの　心にとまった1枚だけを選び、頭の中で念じてください。

直感を信じることが大切です。

（それがあなたのラッキーカードなのかも知れません。）

昔からハートのAは不思議な力を持っていると言われています。

先ほど選んだカードを、このハートのAの中央に念を送ってください。

（何を ばかげたことを！などと思ってはいけません。さあ、本気を出して！）

トランプには、タロットカードと同じように、それぞれのカードに意味があります。

ちなみにハートのAは・喜び・満足・幸運・愛情という意味がありますが

芽生え・旅立ちという意味もあります。

そうです。

あなたの選んだカードは、まさしくハートのAと一緒に旅立ちを果たしたのです。

下にあるのは、あなたのカードが旅立ったあとの5枚のカードです。

よくご覧になってください。

あなたの選んだカードは ありません。

ハートのAと旅立ちを果たしたあなたのカードは

まさしく「幸運の旅立ち」を意味するカードでした。

すべての人が幸せでありますように。

（うまくいっていますように。）

どうしてでしょう？

成功している気がしません（笑）

洗足ストレスコーピング・サポートオフィス主催のワークショップに参加した時に

講師の伊藤絵美先生の言葉で印象的だったのは

「コーピング」というのは、「ストレスに対する意図的な対処である」ということでした。

「意図的」であるかどうかが非常に大切なポイントだとのことです。

言い換えれば、無意識な行動はコーピングにはならないということです。

例えば、ため息。

「ふうっ」と無意識に出てしまうため息は、ただのため息。

意図的に深呼吸の続きみたいに、「ふうっ」とするなら（それがストレスへの対処であるならば）

立派なコーピングになるらしいです。

コーピングの対象になるのが

「頭の中にある考えやイメージ」（認知）と

「動作や振る舞い」（行動）で

自分の力で直接コントロールできない「環境」や

「気分・感情」「身体反応」は

コーピングの対象にはならないということです。

「怖い」「嫌い」「悲しい」「さびしい」などの「気分・感情」は自分ではどうにもならないですものね。

ストレスに対応するコーピングをたくさん持っている人は、健康度が高いということです。

コーピングのリストをとにかくたくさん作っておいて、調子の悪いときにせっせと使うことが大切です。

ひとつのコーピングが効果ないなと思ったら、ほかのコーピングを試すのがコツらしいです。

例えば、以前に効果的だった「ビールを1杯飲むこと」のコーピングが、今回は効かなかったら

「ビールを飲むこと」を何杯繰り返しても効かないのは当然。

人は効果がなければ、「まだ足りない」と思ってしまいがちですが

ほかのコーピングを試すのが健康的なんですね。

（でないと立派なアルコール依存になってしまいます。）

だから、コーピングのリストをたくさん持っている人が良いのです。

佐久田のコーピングは、本を読んだり、facebookで「いいね」を押したり

たき火を見つめることだったり（焼肉屋の炭火でも代用可）、瞑想だったり

ちょっと贅沢なコーヒーを飲むことだったりしてましたが

最近はまっているコーピングがあります。

実は万年筆で、ゆっくりと字を書くことです。

まど・みちおさんの詩などを書写するとなお良いです。

不思議ですが、ゆっくり書けば書くほど、気持ちが落ち着きます。

2013年2月9日には第8回沖縄県透析医会学術講演会がありました。

電気通信大学　大学院情報システム学研究科教授の田中健次先生をお招きして

「安全対策の落とし穴～思い込み『～のはず』に潜む罠～」

という特別講演でした。

現場では、安全対策としてダブルチェック、あるいはトリプルチェックまでおこなっている医療機関もあると聞きます。

田中先生の疑問の出発点はシンプルで非常に大切な視点から出発していました。

「多重チェックは大丈夫か」

実験のきっかけは患者誤認の事故だったということですが

「二重、三重の防護の穴をすり抜けた理由」についての考察は非常に興味深いものでした。

講演は以下の4点についての「思い込み」を覆す形で進行していきました。

（1）    多重チェックでは多重度が増すほどエラー検出率は上がる

（2）    チェックリストで作業は確実になる

（3）    安全・警報装置の設置で安全性は向上する

（4）    高信頼度のモノを組み合わせれば高い信頼性が得られる

特に（1）の多重チェックについてのグラフが衝撃的でした。

いろいろ学んだことは多かったのですが、今回は（1）についてご紹介します。

掲載するには著作権などの問題があるでしょうから、グラフのあるサイトを紹介しておきますね。

『 医療安全推進者ネットワーク　スペシャリストに聞く』

封筒の宛名書きの間違いを探す確認作業の実験です。

間仕切りのある机に横一列に並び、封筒に印刷された宛名などを順に確認する作業です。

封筒には事前に印刷ミスのあるものを混ぜておいたそうです。

確認作業は、あらかじめ配布されている住所録と照らし合わせて、正しいかどうかをチェックするものでした。

それぞれ、1人での作業、2人の作業、3人、4人、5人の作業で、間違いを見つけた率を調べたものです。

『住所』の項目の間違いの検出率は

1人で確認すると65％

2人で確認すると80％

3人で確認すると65％

4人で確認すると55％

5人で確認すると60％

数字が大きければ大きいほど、間違いを見つけられたということなのですが

これを見てわかるように、3人以上になると、1人の場合の検出力よりも落ちてしまっていました。

かえって逆効果になっているのです。

田中先生は

「多重にチェックしたのに、誤りに気づかない」ではなく、むしろ

「多重にチェックしたからこそ、誤りに気づかない」と言い換えた方が真実なのではないかとおっしゃっていました。

人はどうも人数が多くなると、あるいは頼る相手がいると、どうしても「手抜き」をしてしまう性質をもっているようです。

別の実験では、逆方向でのチェックを実験していました。

リストから薬品を確認する作業と、逆に薬品からリストを確認するという作業です。

逆方向のチェックを行うことで、時間はかかりますが、検出率は向上していました。

同じチェックを重ねて、回数を増やすよりも、違う方法で視点を増やすことの方がより効果的だったわけです。

質の異なる多重化をはかるべきだということでした。

最後に

「見た目で判断『～のはず』は危ない＝『私は大丈夫！』はもっと危ない」

とまとめていただきました。

安全対策の「思い込み」に新たな視点をもらった素晴らしい講演だったと思います。

これをどうやって実際に自分たちの現場で活用するかということが重要ですね。

ネットを見ていたら、面白いお話がありました。

数字の好きな方にはたまらないお話かも知れません。

東工大のネタとしてあがっていました。

教授　　　　「それでは2013年最初の講義を行います」

東工大生　「（素数じゃねえのか…）」

教授　　　　「さて今年は1987年以来となる『４桁全部がバラバラ』の年としてですね…」

東工大生　「うおおぉぉぉぉ！！！」

教授       「しかも2019年まで続きます」

野暮を承知で説明を重ねると、つまり、こういうことです。

1987年

1988年　　8が2つ

1989年　　9が2つ

1990年代　9が2つ以上

2000年代　0が2つ以上

2010年　　0が2つ

2011年　　1が2つ

2012年　　2が2つ

2013年

そして、これが2019年まで続いています。

2013年は「0123」の数がそろう年としてスタートの年として良いかも知れませんね。

単なる数字の遊びと言えばそうです。

「うおおぉぉぉぉ！！！」とまではいきませんが、私も心が動く方です。

そう言えば、つい先日、史上最大の素数がアメリカの学者によって発見されたというニュースもありました。

診察室の壁に「アンパンマン」の絵が飾ってあります。

これは大学の先輩、まちだ小児科の町田孝先生から開院祝いの時にいただいたものです。

「小児科でないのにどうかと思ったんだけど…。」

という町田先生のお心づかいもうれしく、これは絶対に日ごろの診療の場に飾らせていただきたいと思いました。

私は原作者のやなせ・たかし先生の大ファンで

青春時代、月刊誌の「詩とメルヘン」は許す限り手元においていました。

「詩とメルヘン」は「オーディション・システム・マガジン」と銘打たれて、特集のページのほかに、詩やイラストの投稿作品を載せていました。

それに憧れて私も真似ごとの詩を書いてみたり、イラストを描いてみたり。

白状すれば、少しだけ投稿するつもりもあったのですが、すぐに無謀だと思って断念しました。

「詩とメルヘン」ゆかりのイラストレーターを、ざっと思いつくだけ並べても

宇野亜喜良

葉祥明

小谷智子

味戸ケイコ

東逸子

おおた 慶文

etc…。

この顔ぶれを見るだけでも、やなせ編集長の偉業がわかります。

そうです。もちろん、やなせ・たかし先生ご自身もそうです。

そういえばもう過ぎてしまいましたが、2月6日はやなせ先生の誕生日でした。

今年で94歳になられたのでしょうか。

素晴らしいことです。

おめでとうございます。

やなせ・たかし先生の言葉が胸に響きます。

「自分はまったく傷つかないままで、正義を行うことは非常に難しい」

これはよく耳にする言葉です。

アンパンマンが自分の顔の一部をちぎって困っている人に与えるという行為について話す機会が多いからでしょうか。

そして、こう続きます。

「アンパンマンは“世界最弱”のヒーロー。
ちょっと汚れたり、雨にぬれただけでも、ジャムおじさんに助けを求める。
でも、いざというときには、自分の顔をちぎって食べてもらう。
そして戦います。
それは私たちも同じ。みんな弱いけれど、そうせずにはいられないときもあるのです。」

そして、

「なんのために生まれて何をして生きるのか。
これはアンパンマンのテーマソングであり、ぼくの人生のテーマソングです。」

「アンパンマンマーチ」を口ずさんでいると、不覚にも、ふいに涙が流れることがあります。

まさしく、人生の応援歌ですよね。

メロディがなくても、詩を読むだけで励まされます。