畏敬する医師 マイクル・バリント

 

「全人的医療」について考えるとき、マイケル・バリント(Michael Balint)の名前は特別な感慨があります。

さくだ内科クリニックの理念」は、東京の小村肛門科医院の理念に感銘を受けて、その文言を何度も反芻して、やっぱりこれでいこうと決めたものです。

一行追加しましたが、ほぼ同じ言葉を使わせていただきました。

理念について深く考えていったとき、その基になったのが、バリントが発した言葉でもありました。

バリントの医療者として最善を尽くそうとする覚悟には、非常に勇気づけられることが多いのです。

 

マイケル・バリントについて説明させてください。

 

以下の文は

 バリント療法 全人的医療入門 池見酉次郎 監修/永田勝太郎 編

 治療論からみた退行 ― 基底欠損の精神分析 マイクル・バリント著 中井久夫訳

をもとに、引用、あるいはまとめたものです。

 

 

バリントは1896年にハンガリーに生まれました。

ブタペスト大学医学部を卒業後、ベルリンに移って、フロイトの直弟子のフェレンツィについて薫陶を受けました。

その後ロンドンに渡った彼は、要職を捨てて開業医となって、ロンドンの同志の医師たちとともに、いわゆるWhole person medicine(全人的医療)の開拓を志すようになります。

 

バリントは、一般の開業医を訪れるありふれた病気の患者の多くは、医師が与える薬によってではなく、「医者という薬によって治る」として、「医者という薬の薬理学」の研究にとりかかりました。

 

バリントのポイントは以下の5点にまとめられます。

1) 最初に出会う医師ほど、病気の早い時期に対応できるので、全人的医療の効果が上がりやすいといえる。

なぜなら、訪れる患者の過半数は、体と心と生活環境が入り混じっていて、体だけとか、心だけとかではない。予備知識を持っている家庭医こそが診療の最適任者である。

2) 医師が、患者の病気について、体だけでなく、心や生活環境をも含めたより深いレベルで、患者を理解すること。

そのことを通して、患者自身も自分自身を全人的に理解できるようになる。

多くの場合、これによって患者が自分で問題解決の糸口を見出すものだ。それに同伴していくのが、開業医の役割である。

3) 全人的に患者を理解せずに医師からの気休めや保証は有害である。

たとえば、「検査の結果では異常がないから、気のせいだよ」と言った助言などは、症状が持つ深い意味をまったく無視している。

4) このような診療をする上でのベースになるのは、患者との全人的なふれあいのもとで、面接(傾聴)ができるような医師-患者関係である。

このようなよき治療関係ができるためには、医師自身が、全人的に開かれていること。日ごろから自己洞察していること。これを、バリントは「薬としての医師」と表現している。

5) バリントの全人的な面接では、心身一如の全人的な交流が行われる。

子育て、教育、職場の健康管理、さらには、一般的な人間関係においても、心身一如の交流に近づくほど、お互いが持つ問題の本質に迫ることができよう。

 

バリントの医師に求める診療態度は、まず、患者の話すことに耳を傾けよでした。

「全身の皮膚の孔を通して聴け」

「第二陣の耳を持っているような具合に聞くことだ」

がバリントの口ぐせだったそうです。

バリントは、また、医師の通常とる行動に対する自己批判的な洞察力を求めていました。

 balint

 

マジックのお話 その愛すべき世界

また趣味の話で恐縮です。

今回はマジックのお話です。

マジックの中でも、クロースアップ・マジック、とりわけカード・マジックが大好きで、いつか自分も華麗にカードを操れるようになりたいという憧れがあります。

マジックと言えば「テンヨー」ブランドしか知らなかった佐久田が、今思えば最初に手にした本が少々無謀でした。

基本からはじまるのですが、技法の理解と習得を中心とした構成でした。(それはまた機会があればいつかお話します。)

 

ほかにマジックには、段取りをきちんと踏めば、特別なテクニックなど必要としないセルフ・ワーキングマジックというものがあります。

ただし、技法をあまり使わないというだけで、手順を間違わずに覚えないといけなかったり、相手を誘導するセリフ回しだったり、別のむずかしさがあります。

有名なある人は極端に

「セルフ・ワーキング・マジックは演者自身が楽しくないのが欠点」

と表現しました。

 

小説「帽子から飛び出した死」で知られる奇術師探偵グレート・マーリニは

「観客の観念を先にだましてしまえば、技術など要らなくなるのだ」

と言いました。

 

まちがった前提を受け入れさせたり、錯覚をつくりあげたり。

 

技法は要らないかも知れませんが、簡単ではないです。

練習を重ねた演技力が必要です。

 

「マジシャンに見事にだまされた」

という気になった方がいるとすれば、おそらくこのセルフ・ワーキング・マジックを指しているのかも知れないと思います。

 

実は、佐久田はこれが苦手です。理由は簡単です。なぜなら演技力がないから。

 

 

 

演技力がない方でも、マジックは楽しむことはできます。

少々練習は必要になってきますが、その過程をも楽しむことができる人なら確実に上達するでしょう。

おそらくよほど今度の宴会で披露するとかという野望がなければ、練習する時間はたっぷりあるでしょうから。

 

有名なマジシャン、ラリー・ジェニングスが「ラリー・ジェニングスの カードマジック入門」の冒頭で

「クロースアップマジックには別の側面もあり、コンサートピアニストのように練習を積み重ね、芸術のように美しく演じられるものもあるのです。」

と言っています。

 

 

そういうレベルを誰もが目指すわけではないですが、やはり憧れるわけです。

 

たとえば「クラシック・パス」という古典的な技法があります。今ではあまり使われず、これを乱発する手順のマジックには批判のコメントが集まる類のものです。

けれども、昔は必須の基本技法としていたテキストもあったようです。

 

「クラシック・パス」は、相手にわからないように一瞬のうちに一組のカードの上半分と下半分を入れかえてしまう操作のことを言います。

それである特定のカードを特定の位置に移動させたり保持したりします。

 

日本で「クラシック・パス」の名手でまず思い出されるのはふじいあきらさんです。

つまり、ふじいあきらさんの超絶技法を持ち出すでもなければ、「クラシック・パス」は人前で決して演じるものではないということです。

 

何しろあるマジシャンは、パスを習得しようとする者に向けたアドバイスをただひと言。

「客の見てないときにやれ」

 

 

 

そう言われたら、「クラシック・パス」をマスターしたくなるじゃないですか!

 

…で、これが「大リーグボール養成ギプス」じゃなかった「クラシック・パス養成ステンレス・カード・デッキ」。

 

 練習用

 

こういうものが存在すること自体、すごくマニアックな世界でしょう?

 

 

 

 

 

 

コーヒーを飲めば死亡リスクが小さくなる !?

今回はコーヒーのお話です。

前回の緑茶のついでに、というと、コーヒー好きにはちょっと失礼になるでしょうか。

という私も、実は毎日1杯のコーヒーから朝を始めるコーヒー好きです。

コーヒーの良い効果が立て続けに発表されているのは
ひいきを自重して、少し一歩引いたほうが良いのかなという思いはあります。

昨年の6月の報告ですが、コーヒーに関する研究です。

Association of coffee drinking with total and cause-specific mortality
Freedman ND et al. N Engl J Med : 366(20):1891-904 , 2012

コーヒーを飲むと死亡リスクが下がるというお話です。

コーヒーを飲むことと死亡リスクとの関連性を明らかにしようとするもので
50歳から71歳の22万9千119人の男性と17万3千141人の女性を対象に、総死亡率と原因別死亡率でコーヒーとの関連性を検討しました。
対象者の中から、ガン、心臓病、脳卒中を持つ参加者は除外しています。

その結果では
1995年から2008年の間に、3万3千731人の男性と1万8千784人の女性が死亡。

年齢だけで補正すると、実は死亡リスクはコーヒーを飲む人で増大していました。

ただし、コーヒーを飲む人は喫煙する傾向にありましたので、
タバコ喫煙の有無や、その他の潜在的な交絡因子を調整したところ
コーヒーの摂取と死亡リスクの間に有意に逆相関することがわかりました。

つまり、コーヒー摂取量が増えれば、死亡リスクが小さくなるということです。

コーヒーを飲んだ男性と飲まない男性とを比較して

コーヒーを飲まない人の死亡リスクを1.0とした場合、コーヒーを飲む人は

1杯未満 0.99
1杯 0.94
2、3杯 0.90
4、5杯 0.88
6杯以上 0.90

 

女性の場合

1杯未満 1.01
1杯 0.95
2、3杯 0.87
4、5杯 0.84
6杯以上 0.85

 

簡単に言えば、1.0より小さいと死亡リスクが小さいという意味です。

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心臓病、呼吸器疾患、脳卒中、ケガや事故、糖尿病や感染症による死亡は、コーヒーを飲むとリスクが減少。

その一方で、ガンによる死亡は減少しなかったようです。

 

この報告で注意しないといけないのは、コーヒーと死亡リスクの因果関係をきちんと示しているものなのか

実はコーヒーとは関係なくて、ただの表面を見ているものなのかが、今回のデータからは判断できないということです。

もしかしたら、偶然に死亡リスクの低い人たちが、たまたま単にコーヒー好きだった、と言えなくもない?

この報告を見て、それじゃあ、コーヒーをたくさん飲もうじゃないかと考えている方にはご注意いたします。

カフェインの取りすぎは人によっては血圧を上昇させたり、不眠、頭痛などの副作用もあります。

作用があるものには、必ず副作用があるものです。

嗜好品はやはりほどほどが良いですよ。

緑茶飲料は好きなんですが。減量には効かない !?

個人的にはやはり残念に思っているのでしょうか。複雑な感じの報告が発表されていました。

緑茶飲料(あるいは、緑茶からなる製品)は、体重を減らそうとか、太らないように維持するとか、そういう効果はほとんどないんだよという調査報告です。

緑茶飲料に関しては、佐久田自身、実を言うとダイエットの宣伝文句に「本当かなあ」と思ってはいたものの

でも、「どうせ飲むならスポーツドリンクよりはマシだろう」と思って商品を選んでいた傾向があります。

自分も少しは健康に注意しているんだよという気になって、それが自己満足だろうとなんだろうと気持ちが良かったのです。

でも、ここはきちんとはっきりさせた方が良い領域であると思います。

(心のどこかに「信じていたい」という気持ちがあるのかも。)

報告はコクラン・システマティックレビューからです。

コクラン・システマティックレビューというのは、EBM(根拠に基く医療)の考え方を基本に、信頼性の高い研究を集めて最良の治療法を提示しようとするものです。

医療者にとっては「コクラン・ライブラリに載っているのなら間違いはないな」と思うほど、信頼度が高いものです。

Green tea for weight loss and weight maintenance in overweight or obese adults.
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD008650. doi: 10.1002/14651858.CD008650.pub2. (Review)

だいたいの内容はこうです。

緑茶飲料は、宣伝文句の通り、体重を減らしたり維持したりするものとして知られています。

緑茶に含まれるカテキンとカフェインがエネルギー代謝を増やす働きがあると信じられているからです。
それが減量に役立つものとされていました。

今回の調査の目的は、緑茶飲料(あるいは、緑茶からなる製品)が
肥満の成人にとって、減量に有効なのか、または体重維持のために有効なのかを評価することでした。

データベースを検索して、データを収集し分析していて

面白いのは、日本で行われた研究と日本国外で行われた研究を分けて結果を出している点です。

日本では飲む量も違いますし、国外のデータとごちゃまぜにしたら、分析できませんからね。

研究の長さは12~13週間。

まず体重減少について

日本以外 -0.04Kg (532名の参加)
日本 -0.2~-3.5 Kg(1030名)

 
 

次にBMIの変化

日本以外 -0.2 Kg/m2 (222名)
日本 -1.3 Kg/m2 (1030名)

 
腹囲 

日本以外 -0.2センチ(404名)
日本 +1センチ~-3.3センチ

 
 

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レビューアーの結論として
体重減少はあるようだが、非常に減少幅が小さくて、統計的も効果があるとはいえず、臨床的にも重要ではないだろう
とのことでした。

緑茶飲料に過大な期待をしてはいけませんよというお話かな。

いずれにせよ、地道に食事療法&運動をしないといけないということでしょうね。

そうは言っても、緑茶飲料は嗜好品として佐久田は好きなのですけれども。

せめて、これで値段が安くなってくれれば良いです。

クリニックを明るくしてくれる絵たち

さくだ内科クリニックには、「院内美術ギャラリー」と呼びたくなるような作品たちが並んでいます。

訪れる方々からは「すごく癒されます。」という言葉をいただいたり

「色が本当に鮮やかで明るい気持ちになりますね。」という言葉をいただいています。

これらは「あがぺエ子供造型教室」の子供たちの絵です。

大人にはマネのできないカラフルな色づかいに目が留まり、心に響きます。

そのイメージの豊かさが、本当にのびのびとした気持ちにしてくれます。

「子供たちの絵画や造形には、その子らしさに満ちあふれた表現が必ずあります。なによりもそれを大切にして、創作することの楽しさと喜びを一杯に感じることのできる、そんな教室でありたいと思います。」

 

教室の先生の言葉です。

子供たちの絵を見ていると、その意味がわかる気がします。

さくだ内科クリニックも、偶然ですが「いつでも どこでも その人らしく」を合い言葉(モットー)にしています。

「その子らしさ」に満ちあふれた絵画の表現が、楽しく喜びに溢れた雰囲気をクリニックの中にかもし出してくれているのは、本当に嬉しいものです。

皆さんも、是非足を運んで、ご覧になりませんか?

 

写真が下手ですが、絵の紹介をしますね。

 

下は、玄関から入ると皆さんをお迎えしてくれるシーサーの絵です。

写真をクリックすると絵が拡大されて鑑賞できるように設定してみました。
gate

問診室の絵は楽しいティータイムのお菓子という感じです。

DSCN2292

下は透析室の入り口にある絵です。やさしい雰囲気が印象的で、「この絵が好き」という方がたくさんいます。

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診察室の中にはとりわけカラフルな絵があります。受診した方々を明るくお迎えしてくれます。

奥の絵にも思い入れがあるのですが、それはまた次の機会に。

OPDroom

 この絵たちに、本当に感謝です。

趣味のお話

間違った覚え方をしてしまったのかも知れませんが、ある落語家さんが、「趣味」の定義を
「人に迷惑をかけるのが趣味」
と言っていたのを、へ?と思って、ちょっと置いて、なるほどなあと感心したことがあります。

だいぶ前の話なので、落語家さんだったのか、糸井重里さんのような人が言っていたのか、

本当は誰であったのか定かではありませんが
それが誰であろうとも、逆説的なたとえではあるとは思います。

「この人、こんな趣味を持っててね。まったく困ったもんです。」
と趣味を非難されようものなら
「ひとりで静かにやっているんだから。誰にも迷惑をかけているわけではないから好きにさせろ。」
というのが趣味に熱中している本人の言いぐさだったりします。きっと本気でそう思っています。

けれども、釣りにしても、カラオケで歌うのにしても、読書にしても、実は本当のところ周りにささやかな迷惑をかけているのかも知れないというお話です。

あの「週刊ブックレビュー」で有名な大の読書好きの故・児玉清さんでさえ

「奥さんや娘さんに、いつも本ばかり読んでいてと咎められていたそうなのですが、番組に出るようになってからは〝本を読むのも仕事のうち〟、そう言えるのが嬉しいんだと何度も言っていました」

と番組のプロデューサーが語っておりました。

釣りも大量に釣れたら釣れたで、魚を処分にするのが毎度の苦労かも知れないし。
カラオケも、盛り上がっていると思ったらいつの間にか「一人カラオケ」状態になっているかも知れないし。
あ。「寝ることが趣味」って言っている人も、連絡取りたいのにイザというとき連絡が取りにくい相手だと思われているかも知れないし。

半分強引な理由づけかも知れませんが、気づかないところで迷惑をかけているかも知れないということです。
特に趣味に熱中している人はそういう周りへの気配り心配りがすっ飛んでしまっているでしょうから。

そういう長い前置きをしたうえで、自分の趣味の話題に入っていくのは、周到な確信犯っぽいでしょう?(笑)

私は、趣味が昂じても知識や技能で秀でるわけではないですが、趣味が多い人間です。
たとえば、形のあるものが好きです。何でも形から入るのもその傾向からかも知れません。

フィギュアが好きで、研修医時代にウルトラマンの顔(人間サイズの時のです。)をつくったことがあります。

もう20年近くも前の話です。
廃品のヘルメットを利用して、それをかぶって、なりきりができる仕様です。

材料は陳腐でしたが、かなりイイ線の出来栄えでした。
仕上げにシルバーのラッカースプレーで塗装したのですが、研修医寮の密室状態の部屋の中でやったものですから、成分が充満して意識がフラフラとなってしまいました。

アホですな。

ちょうど隣室の同期のK林先生に発見され、助けられて事なきを得たという思い出があります。

K林先生には怒られました。
今ならバレたら研修委員会にかけられて、きっと問題になっていたところです。

godzilla

写真はゴジラ生誕50周年のミレニアムシリーズ最後の作品FINAL WARSを記念した清涼飲料水についていたおまけのフィギュア。

来年2014年はゴジラ生誕60周年になるので、ゴジラファンとしては東宝さんが正統ゴジラ映画を作ってくれないかなと思っています。

いちはやくハリウッド版「GODZILLA」は、2014年5月に公開するというお話があるようです。

godzilla-teaser-poster2

 

興味のない方には、迷惑な、趣味のお話でした。

心のつぶやきと認知行動療法

内科を標榜している医師として、病いを抱える方に向きあうためのひとつの手段として、認知行動療法のアプローチの仕方にとても関心があります。
(認知行動療法は英語でCognitive Behavior Therapyといい、CBTと略します。)

本を読んで勉強していましたが、さすがにこれは独学ではいかんだろうと思いました。

実際を知らずに現場で使うには申し訳がないと思い、洗足ストレスコーピング・サポートオフィス所長の伊藤絵美先生による専門家向けのワークショップを受講させていただきました。

人の心の動きや生活を、気分、感情、考え、感覚、身体の反応、行動という要素に着目して、あたかも自分を外から眺めるように自分を分析していくものです。

すべてのことをあるがまま as it is に見ていきます。

興味深いのは、CBTは他者救済の発想ではなく、自分が自分に取り組むツールなのだということでした。

だから、どんな人でも可能のようです。

「認知(考え・イメージ)」や「行動」は修正がきくというスタンスは、「他人は変えられないが、自分は変えられる」に通じるものがあります。

自分が今、どんな感じや思いで、その事柄に対面したか。どんな考えで行動を起こしたか。

そのセルフトーク(つぶやきや口グセ)を注目していきます。

自分の偏見や固定観念、思い込みに気づくようになります。

例えば、「ヒトはしっかりしないとダメだ」という口グセの親に育てられた人は、必要以上にモノゴトを完璧にこなそうとするかも知れません。

絶対にやり遂げないとダメだとプレッシャーを自分にかけ続けて、いつでも緊張し続けているかも知れません。

その自分の考えを対象化して、距離を置くことができれば「ありのまま、そのままの状態」がそこに浮かびあがってきます。

今の自分のありのままがわかれば、受容することもできるかも知れません。

受容や変容ができなくても、この「ありのままの自分を知ろうとすること」自体が大切なのではないかと思っています。

セルフ・ヘルプはそこから始まっていきます。

やり方は何でもいいですね。

思いつくままを紙に書き落とすでもいいし、それこそ静かに瞑想するでもいいし。

佐久田は、出来事をメモ書きするだけの簡単な日記を書くようにしています。

卵かけご飯を毎日食べても構わない理由?

卵かけご飯が好きな人にはGood News?かも知れません。

毎日1 個の卵を食べても、冠動脈心疾患や脳卒中のリスクが高まることはないと、2013 年 1 月 12 日付のBMJというイギリスの医学専門誌で発表されました。

 

Egg consumption and risk of coronary heart disease and stroke: dose-response meta-analysis of prospective cohort studies

BMJ2013;346doi:

 

Fig2

Fig4

ただし (こういうお話は、だいたい〝ただし”がつきます。)

糖尿病の方は、冠動脈疾患のリスクが増大するらしいということが示唆されています。(相対リスク1.54)

一方で卵を多く摂取する人は出血性脳卒中のリスクが低下するということも示唆されています。(相対リスク0.75)

 

卵は、コレステロールが高い食材で、制限される対象にされがちです。

しかし、安価であること、低カロリーであること、不飽和脂肪酸をはじめ、心血管リスクを減らすかも知れない他の栄養素を含んでいたりすることなど利点もたくさんあります。

そのような理由で、卵の摂取量と心血管疾患リスクは、前から議論され続けています。

 

今回の分析では、1日あたり1個の卵を摂取しても、冠動脈疾患のリスクが増大するという証拠は見つからなかったということでした。

言い方が回りくどいのをご注意ください。

「卵を食べると冠動脈疾患が減る」と言っているのではないです。

毎日卵を食べると、もしかして心臓に悪いんじゃないか?という疑問に対して

「イヤイヤ。卵を毎日1個食べてもそんなことはなかったよ。」というぐらいの意味です。

 

いずれにせよ、卵の好きな人には良いお話かも知れません。

卵かけご飯を毎日食べても構わない理由には、なるかな?

(ただし“最大1個”までということですよ。)

念を押しますが、糖尿病の方や高コレステロール血症の方は引き続き注意が必要ですね。

スヌスムムリクとその姉

クリニックの診察室のデスクにはいくつかの小物が置いてあります。

しっかりと診察室の住人となって、小さな子たちが受診した時に、お相手をしてくれます。

と、言うのは表向きの理由で、9割がたは、私の好みです。

誰もが憧れるスナフキンには特に思い入れがあります。

本名スヌスムムリク。原作、コミック、アニメの設定にもよりますが、少年にもなったり大人にもなったり。

自由と孤独を愛する優しい旅人。

お隣りは、異父姉のミイ。(母親はミムラ夫人です。)

ミイはスナフキンのお姉さんなんですよ。

訪れる子どもたちにはミイの方が人気があるようです。

Snusmumriken

さて。私の診察室にはスタッフが忍ばせているもう一つのフィギュアがあります。

「このサクダ人形、どこで作らせたんですか?」

という質問をしてくれた人がいましたが、とんでもないです。市販品です。

yuzu

 ただ一人だけ、このフィギュアの正体を言い当てた子どもがいて、それだけで親近感が倍増しました。

沖縄芝居の先生

年齢を重ねた方のお話というのは、具体的な経験がもとになっているだけに、心に響きます。

誰にも真似のできない、一冊の物語が広がっていきます。
クリニックで聞かせていただくお話は、何気ないものでも、物語の一端として非常に興味深いものです。
ある方から、最近、ある台本を貸していただきました。

NEC_0219
「今帰仁祈女殿内」(ナキジンヌンドゥンチと読むそうです。)
沖縄芝居の台本です。
そう。その方に触発されて、今、沖縄芝居について勉強中です。

その方は以前に「逆立ち幽霊」を新しい解釈で演出したり、「運玉義留と油喰坊じゃー(ウンタマギルーとアンダクェーボージャー)」を演じて喝采を浴びたり、沖縄芝居の世界では知る人ぞ知る高名な方なのですが

佐久田は残念なことにそこに通じていなくて、だいぶ失礼なことを言ったりしていました。恥ずかしながら。

そこを少しも腹を立てずに、優しく教えていただいています。
一芸に秀でている人って、年齢を重ねてさらに深みを増すような雰囲気がありますね。